Irja Lutsar: laialdane ja kiire vaktsineerimine aitab pidurdada uute tüvede teket (132)

Õhtuleht avaldab Irja Lutsari Facebooki postituse täismahus muutmata kujul.

Enne pikalt planeeritud rannapuhkusele minekut panin kokku mõtted vaktsiinidest. Aitäh Andres Meritsale kommentaaride eest. Jah näen küll missugune ilm on, aga kui nii siis nii.

Seitse kuud koroonaviirusevastaste vaktsiinidega – vaktsiinid on kõige efektiivsem võimalus pandeemiast väljumiseks.

Pärast SARS-CoV-2 ilmumist hakati ka koheselt tegelema vaktsiinide välja töötamisega. Õnneks olid teadlastel käepärast aastaid arendatud uued tehnoloogiad nagu mRNA ja viirusvektori kasutamine tootmaks vaktsiine SARS-CoV-2 vastu. Kasutusele võeti ka vanad ja ammutuntud tehnoloogiad nagu inaktiveeritud viirused või valgupõhised vaktsiinid. Vaktsiinid arendati kliiniliste uuringuteni rekordilise kiirusega samas aga kliiniliste uuringute mahus mingeid järele andmisi ei tehtud. Pandeemia tingimustes esitati vaktsiinid registreerimiseks kui uuringutes osalejatel oli möödunud vähemalt kaks kuud teisest vaktsiinidoosist, kuid uuritavate jälgimine jätkus. Tänu suurtele pingutustele ja pandeemia jätkumisele oligi detsembris 2020 esimene mRNA vaktsiin regulaatorite poolt heaks kiidetud ja algas elanikkonna vaktsineerimine.

Kliinilistes uuringutes olid vaktsiinid ületanud kõiki ootusi; mRNA vaktsiinide >90% efektiivsus keskmise raskusega COVID-19 vältimisel ja peaaegu 100%-line efektiivsus raske haiguse korral oli väga hea tulemus. Adenoviirusvektori vaktsiinide efektiivsus oli veidi madalam, kuid ka need vaktsiinid oli peaaegu maksimaalse efektiivsusega raske haiguse vältimisel. Vaktsiinidel on kõrvalnähud, kuid need on valdavalt kerged või mõõduka raskusega ja mööduvad mõne päevaga. Tõsised kõrvalnähud on üliharvad esinedes sagedusega kuni 1-5 juhtu 100 000 vaktsineeritu kohta. Kuigi vaktsiinid olid loodud toimima esialgse Wuhani tüve vastu oli nende efektiivsus alfa tüve (UK tüvi) korral sama hea. Veelgi olulisem on, et vaktsiinid ei tööta ainult kliinilistes uuringutes vaid teevad seda ka päris elus. Intensiivselt vaktsineerivates riikides Iisraelis ja UKs, kus ennekõike vaktsineeriti eakamaid inimesi, langes nakatumine, hospitaliseerimine ja suremus pärast vaktsiinide laialdast kasutusele võttu väga oluliselt mitte ainult vaktsineeritute hulgas vaid kogu elanikkonnas. See kõik lubas piiranguid leevendada. Kevadel 2021 hakkas laialdaselt levima senistest nakkavam delta tüvi, mis praeguseks on vallutanud kogu maailma. Samal ajal hakkas nakatumine nii UKs kui ka Iisraelis jällegi tõusma. Tõenäoliseks põhjuseks oli nii delta tüve levik, piirangute kadumine kui ka pandeemia laineline kulg. Samuti osutusid praegused vaktsiinid veidi kehvemaks kergete haigusjuhtude vältimisel, kuid ennetasid endiselt väga hästi rasket haigust sõltumata ringlevast tüvest.

Karjaimmuunsus

Seoses delta tüve kiirema ja laialdasema levikuga on mitmed modelleerijad leidnud, et karjaimmuunsuseks ei piisa 70%-lisest vaktsineeritusest vaid tarvis on vaktsineerida 80-90% elanikkonnast. Samuti on viimasel ajal hakatud kahtlema kas SARS-CoV-2 korral karjaimmuunsust, sarnaselt leetrite ja punetistega tekkida saabki. Pigem kaldub arvamus selles suunas, et koroonaviiruste puhul on sarnaselt gripiviirusele tegemist pidevalt muteeruvate viirustega ning infektsiooni või vaktsineerimise järgsed antikehad ei püsi aastakümneid infektsiooni vältimiseks vajalikul tasemel. Kuigi siin on palju ebaselget lähevad sellised arvamused kokku varem tuntud koroonaviiruste käitumisega. Küll aga on kõik eksperdid ühel nõul, et laialdane ja kiire vaktsineerimine aitab pidurdada uute tüvede teket ja seetõttu lükkub ka vaktsiinile resistentsete tüvede teke võimalikult kaugele. Oluline on märkida, et seni on kõik muret tekitavad SARS-CoV-2 tüved tekkinud enne vaktsiinide kasutusele tulekut. Kui me peaksime vajama uusi vaktsiine, mis ka uute (praegu veel mitte tuntud ja võimalik et mitte olemasolevate) tüvede eest efektiivselt kaitseks, on oluline et nende väljatöötamiseks ja katsetamiseks jääks piisavalt aega; ka seda võimaldab praeguste vaktsiinide võimalikult laialdane kasutamine.

Revaktsineerimine või kolmas doos

Kuna vaktsiinid pole ideaalsed ja immuunvastus väheneb ajas nakatuvad ka täielikult vaktsineeritud inimesed. Viiruse ringluse täielik elimineerimine praeguste vaktsiinide või kasutatavate skeemidega võimalik pole. Seetõttu on päevakorral ka kolmandate dooside manustamise vajadus. Uuringud on näidanud, et kolmas doos tõstab nii algse (Wuhan tüve) kui ka uute viiruse variantide (sh delta) vastu suunatud antikehade hulka ja võimalik, et kolme doosiline režiim annab tugevama kaitse ja pikaajalisema immuunkaitse kui kahel süstil põhinev skeem. Kas selline skeem on ka kliiniliselt efektiivsem kergete infektsioonide vältimisel ja samas ka hästi talutav, pole praeguseks veel teada.

Revaktsineerimise eesmärgiks oleks ennekõike raske haigestumise vähendamine isikutel, kellel immuunsuse teke on problemaatiline. Revaktsineerimine võib osutuda vajalikuks kui vaktsiinide või läbipõdemise poolt esile kutsutud immuunsus nõrgeneb või kui tekivad uued viirusetüved, millele olemasolevate vaktsiinidega saadud toime on vähenenud. Kahjuks ei saa me seda ilma kliiniliste uuringuteta hinnata kuna head ja igapäevaselt kasutatavat biomarkerit immuunvastuse hindamiseks pole.

Ka Eestis kuuleme iga päev, et nakatuvad ka kahe doosiga vaktsineeritud. Kui vaatame andmeid lähemalt siis näeme, et umbes 40% neist nakatub esimese 8 nädala jooksul ja veel 40% nakatub 9-16 nädala jooksul pärast teise vaktsiinidoosi saamist. See pigem viitab sellele, et vaktsiinid pole 100%-lise efektiivsusega nakatumise eest kaitsmisel (juba eelnevalt teada uuringutest). Immuunsuse nõrgenemisele vähemalt praegused andmed ei viita. Sama on näha ka kliinilistest uuringutest – Comirnaty vaktsiini (Pfizer/BioNtech) efektiivsus 6 kuud pärast vaktsineerimise algust on endiselt 91%, kuid kui esimese kahe kuu jooksul oli efektiivsus 96%, siis pärast neljandat kuud on see 83%. Moderna pressiteate alusel püsib Spikevaxi efektiivsus aga 6 kuu jooksul sisuliselt muutumatuna ja on endiselt >90%. Oluline on rõhutada, et vaktsiinide efektiivsus raske haigestumise vältimisel on endiselt väga hea ja ületab 90% sõltumata ringlevatest tüvedest. Ka päris elu andmed nii Iisraelist, Kanadast kui ka UKst näitavad sama – haiglasse satuvad ennekõike vaktsineerimata inimesed. Sarnased on ka Eesti andmed – üle 90% hospitaliseeritutest ja kõik juulis/augustis intensiivravi vajanud COVID-19 haiged on vaktsineerimata. Seejuures moodustavad vaktsineerimata inimesed enim haiglaravi vajavas vanuserühmas (vanus 70+ aastat) umbes 30% ehk siis vähemuse. Siit järeldub, et inimesed, kes pole ennast vaktsineerimisega kaitsnud, põhjustavad umbes 90% haiglate koormusest. Seega raske haiguse vältimise seisukohalt revaktsineerimine kogu elanikkonnale praegu vajalik pole ning pigem on oluline fokusseerida esimeste ja teiste dooside võimalikult kiirele manustamisele eriti neile, kes raskest haigusest ohustatud on. Kas ja kuidas olukord talvisel/kevadisel viiruste hooajal muutub pole võimalik täpselt öelda. Küll aga võib kindlalt väita, et revaktsineerimise (võimalik) vajadus pole kindlasti „algusesse tagasi pöördumine“.

Kui aga eesmärgiks on SARS-CoV-2 ringluse vältimine, siis võib olla tegemist olukorraga, kus kaks vaktsiinidoosi pole immuunsuse tekitamiseks piisav ning vajalik on vähemalt kolme või enama doosi manustamine. See on puhas spekulatsioon kuna uuringuid selle kohta veel avaldatud pole. Küll on teada, et need toimuvad ja ootame pingsalt nende tulemusi.

Kolmandate dooside manustamisel tekib ka küsimus millist vaktsiini kasutada. Sama tüüpi adenoviirusvektoritel põhinevate vaktsiinide kasutamine pole tõenäoliselt efektiivne kuna adenoviiruste vastu tekivad antikehad, mistõttu viiruste sisenemine rakku ja SARS-CoV-2 ogavalgu tootmine on takistatud. Ideaalne oleks kui kolmas doos tehakse vaktsiiniga, mis toimib ka uutele ja laialt ringlevatele variantidele. Spetsiifilisi vaktsiine nende tüvede vastu praegu turul pole. Tõsi, uuringud näitavad et ka olemasolevate vaktsiinide kolmas süst võimendab väga tugevalt antikehade tootmist mis hävitavad nii „vanu“ kui ka „uusi“ viirustüvesid. Lisaks sellele on uuringud ka näidanud, et erineva mehhanismiga vaktsiinide kombineerimine (heteroloogne vaktsineerimine) tekitab rohkem antikehi kui samade vaktsiinide kasutamine. Loodetavasti jõuavad varsti turule valgupõhised vaktsiinid, mis samuti võiksid hästi kolmandateks doosideks sobida. Ennekõike aga vajame vastavaid uuringuid.

Mitmed riigid planeerivad sügisel kolmanda doosi manustamist immuunpuudulikkusega isikutele. Vastav uuring on praegu käimas Norras.

Missugune on kolmandate dooside taluvus? Selle kohta on andmeid väga vähe. Päriselu andmed võiks hakata selguma ennekõike Iisraelis käimasolevast 60+ vanuses olevate inimeste vaktsineerimise tulemustest. Tõe huvides peab ütlema, et Israel pole mitte kõige kõrgema vaktsineeritusega riik, kaks doosi on saanud vaid veidi üle 60% elanikkonnast ja suhteliselt suur on seal vaktsiinivastaste kogukond. Ilmselt püütakse seal lisaks kolmandatele doosidele suurendada ka vaktsineerituse taset.

Kuidas edasi?

Viimaste nädalate uuringud on näidanud, et haigestumise hetkel on delta tüvega nakatunutel viiruse koormus sarnane vaktsineeritutel ja mitte vaktsineeritutel. Küll aga hakkab vaktsineeritutel peale seda viiruse koormus palju kiiremine langema mistõttu nad põevad kergemini ja on lühemat aega nakkusohtlikud. Missugust mõju see kõik viiruse ülekandele avaldab pole teada, aga spekuleeritud on, et ka vaktsineeritud võivad (vähemalt alguses) sarnaselt mittevaktsineeritutega nakkust levitada. Delta tüve eelsed uuringud on näidanud, et viiruse edasikandmine vaktsiinide mõjul vähenes, sõltuvalt uuringust 50–80%. Kuigi delta tüvi võib seda mingil määral muuta on selge, et kui vaktsineeritu ka levitab nakkust teisele vaktsineeritule on viimase haigestumine harv ja raske haigestumine väga ebatõenäoline. Seetõttu on oluline, et just raskest haigusest ohustatud isikud oleksid kahe doosiga vaktsineeritud. Kas, kellele ja millega teha kolmandaid doose sõltub ennekõike sellest mida näitavad käimasolevad uuringud.

Viirus pole ühestki maailma riigist kadunud ja enamuses riikides on vaktsineerimise tase vaktsiinide puuduse tõttu väga madal. Seega peame selle viirusega veel koos eksisteerima ning lisaks vaktsineerimisele kasutama ka teisi viiruse levikut vähendavaid meetodeid millest lihtsamad on hajutatus ja olukordades, kus viiruse leviku tõenäosus on suur ja hajutamine pole võimalik, meditsiiniliste näomaskide kandmine.

Suur küsimus on mis hakkab selle hooajal juhtuma gripiga. Lõunapoolkeral on olnud teine hooaeg ilma gripita, aga ega gripiviirused maailmast kadunud pole. Kuigi nad ei levi sama kiiresti kui SARS-CoV-2 on võimalik, et aasta (või enama) pikkust „immunoloogilist auku“ nad kasutamata ei jäta.