Perearst: kas mõne aasta pärast jääme üldse abita (40)

«Perearstiabi süsteemi vaevavad mitmed haigused, mida tuleks süsteemselt ja põhjalikult välja ravida või kontrolli all hoida. Kui õigel ajal õigeid otsuseid ei tehta, jõuame varsti olukorda, kus perearstiabi süsteem ise vajab erakorralist abi,» märkis riigikontrolli tulemusauditi osakonna peakontrolör Tarmo Olgo juba 2011. aasta kevadel «Perearstiabi korralduse» auditit esitledes.

Raha napib igal sammul

Sellegipoolest tuleb kaks ja pool aastat hiljem üha sagedamini tõdeda, et perearstide jõud hakkab lõppema: kes läheb tööle Soome, kes otsib endale teisi võimalusi eneseväljenduseks ja pere ülalpidamiseks.

Millised on perearstitöö teravamad kitsaskohad?

Esiteks see, et oma tegevusele tuleb sageli peale maksta. Perearstide Seltsi esimees, Järveotsa perearstikeskuse juht ja perearst Diana Ingerainen räägib, et haigekassa rahastab 52 ruutmeetrit ühe nimistu kohta, võttes aluseks 2007. aasta hinnad. «Mina küll ei tea, milline meie 416 ruutmeetrist üleliigne on? Ootesaal? Laste mängunurk?» küsib Ingerainen.

Järveotsa perearstikeskuses töötab kuus perearsti, kelle nimistutesse kuulub 12 000 patsienti. Kokku on keskuse käsutuses 416 ruutmeetrit, haigekassa tasub 312 eest.

Teiseks on see, et uuringuraha kipub lõppema kaugelt enne kui kalendriaasta. Haigekassa maksab ühe inimese kohta aastasteks uuringuteks 12 eurot.

«Ma ei saa kellelegi pelgalt silma vaadates öelda, et kõik on korras, kui vaja, tuleb teha uuringud,» kostab Ingerainen, kelle perearstikeskus on kaks ja pool kuud enne aasta lõppu miinuses 2000 euroga.

Ka Nõmme perearstikeskuse perearst Eero Merilind teab, et aasta lõpuks terendab miinus: viimase kolme kuu kohta oli tema keskuses uuringuraha alles 10 394, kuus kulub

uuringutele keskmiselt aga 6000 eurot. «Mõnikord saab arveid ajatada ja jätta need uude aastasse, kuid see lükkab miinuse tekkimise lihtsalt edasi,» nendib ta.

Patsientidel pole Ingeraineni ja Merilinnu sõnul paanikaks siiski põhjust: kõik ägedad seisundid saavad uuritud. Vaid ennetavad tervisekontrollid, mis on perearstitöö üks osa, võidakse soovitada lükata uude aastasse.

Eesti arstid teevad neli korda rohkem uuringuid

Ingeraineni sõnul on miinustes enamasti nooremate ja aktiivsemate töötajatega keskused, kus perearstid ei lepi pelgalt saatekirja kirjutaja rolliga ja soovivad teha ka lihtsamaid protseduure, nagu näiteks liigesesisesed süstid, mädakollete avamised jms. Uuel aastal hakkab perearstide suureks rõõmuks kehtima tegevusfond, millest makstakse kõik seesugused tegevused kinni, nii jääb uuringuteks rohkem raha.

Ingeraineni sõnul on eestlased meeletult uuringuusku. «Eesti arstid teevad neli korda rohkem uuringuid kui Soome kolleegid. Meie rahvas pole aga kindlasti mitte neli korda rohkem haige,» tähendab ta ja pakub, et kui perearstil oleks aega rohkem patsiendiga tegelda, kaebuste põhjusi ja olemust seletada, oleks uuringuid vähem.

Ta räägib näiteks loo, kuidas nende keskuses tehti kolm-neli päeva kõhuvalu kurtnud naisele vere- ja uriinianalüüs. Et kiiret sekkumist polnud vaja, suunati naine ultrahelisse. Protseduurile pääsenuks naine paari nädala pärast. Patsient ei jäänud sellega rahule ning läks erakorralise meditsiini osakonda, kus tal tehti kohe kõik analüüsid ning lisaks ka ultraheli. Mis ei näidanud samuti midagi.

See lugu toob välja järgmised kaks kitsaskohta.

Ehk siis teiseks on riigis kehtestamata selged tervishoiukorralduslikud reeglid ja inimestel puudub teave, millise murega kuhu pöörduda.

Praegu on selgitajaks arst ja õde, mis aga tähendab, et seda tehakse oma asutusest lähtudes. Kui perearstil on uuringute tegemise võimalus piiratud või ta kaalub nende vajadust, siis EMOs tehakse põhjalikud uuringud ka kõige kergemate terviseprobleemide puhul. See annab patsiendile sõnumi: EMOs saab kõik ja kohe tehtud. See on aga ilmselge ressursside ebamõistlik kasutamine – ka artikli algul mainitud auditi järgi pöördus 39% patsientidest EMOsse põhjendamata.

Seadusemuudatus toob päevas 10 uut patsienti

Ingerainen on korraliku juhendmaterjali puudumise vajadust tundnud ka enda peal: kui tema poeg oli nädal aega köhinud, muutus ema süda ärevaks ja tahtis poega röntgenisse suunata. Ravijuhiste kohaselt vajab põhjalikumat lähenemist köha, mis on kestnud üle kuue nädala. «Arstil peab olema aega sellest kõigest patsiendile rääkida.»

Kolmandaks kitsaskohaks ongi ajapuudus. Seda süvendab hiljaaegu vastuvõetud seadusemuudatus, mille kohaselt peab perearst enda nimistusse vastu võtma kõik tema piirkonda elama asuvad inimesed. «Normaalne koormus oleks 1600–1700 patsienti, nüüd äkki peaksin nimistusse võtma 2400 patsienti. Ehk igal päeval 25 asemel vastu võtma kuni 35 inimest,» näitlikustab Eero Merilind.

Patsiendi jaoks tähendab see lühemat aega arsti kabinetis, arsti jaoks suuremat töökoormust ja läbipõlemisohtu. «Praegu räägitakse, et perearste napib ja neid on juurde vaja, kuid see muudatus hoopis suurendab tõenäosust nende arvu vähenemiseks,» kostab ta.

Nii Ingerainen kui ka Merilind kinnitavad: perearstisüsteem on endiselt haige ja kui ei rakendata esmatasandi tervishoiu arengukavas toodud tervishoiukorralduslikke muudatusi, muutub kvaliteetse perearstiabi kättesaadavus oluliselt halvemaks. Sest kitsaskohti on tulevikule mõeldes veelgi, näiteks elanikkonna vananemine ja sellest tulenev suurem arstiabivajadus, samal ajal vananevad ka perearstid ja järelkasvu napib. Selle soodustajaks on aga taas kitsaskohad süsteemis.

«Viis kuni seitse aastat ei juhtu veel midagi. Aga kui riik midagi kiiresti ette ei võta, läheb perearstisüsteem uppi,» nendib perearst Diana Ingerainen.

Kuid mõlemad perearstid arvavad optimistlikult, et perearsti eriala on piisava abi korral elujõuline. «Rahastamises tuleks prioriteedid ümber vaadata. Tervisesüsteemide eesmärk peaks olema ju ka haiguste ennetamine ja nende varajane avastamine, mitte vaid raskete haiguste ravimine,» kostab Merilind.

See kehtib nii patsientidest kui ka perearstisüsteemist rääkides.

Haigekassa juht: uuel aastal kasvab eelarve 10%

«Eesti ravikindlustuse 2013. aasta eelarve tervishoiuteenuste kuludest moodustab esmatasandi osa 12% ehk 70 miljonit eurot. 2014. aasta eelarve plaanimisel on kestliku esmatasandisüsteemi tagamiseks suurendatud perearstiabi eelarvet üle 10%,» vastas haigekassa juhatuse esimees Tanel Ross Õhtulehe kommentaaripalvele.

Perearstide rahastus jaguneb tema sõnul kolmeks: pearahaks (fikseeritud summa iga nimistusse kuuluva inimese eest), baasrahaks (hõlmab ruumide, transpordi ja täienduskoolituse kulusid) ja uuringufondiks (hõlmab perearsti tellitavate uuringute kulusid). Peale selle makstakse kord aastas lisatasu kvaliteediindikaatorite täitmise eest vastavalt saavutatud tulemusele.

Järgmisel aastal suureneb Rossi sõnul perearstidele makstav pearaha, milles kasvavad nii tervishoiutöötajate palgasumma kui ka IT-kulude katmiseks arvestatud osa. «Eesti Perearstide Seltsiga on 2014. aastaks kokku lepitud ka baasraha suurendamine, näiteks kasvavad koolitusteks eraldatavad summad,» lausus ta.

Haigekassa on alati olnud valmis makstavaid piirhindu üle vaatama.

Lisaraha plaanitakse tema sõnul uueks aastaks ka teise pereõe palkamiseks, samuti hakatakse rahastama nn tööajavälist vastuvõttu neile perearstidele ja -õdedele, kes on selleks valmis.

«Oleme perearstide seltsiga kokku leppinud, et peale uuringufondi luuakse järgmisel aastal ka eraldi tegevusfond. Edaspidi rahastatakse perearsti tehtavaid protseduure, näiteks pisikirurgiat, täiendavalt,» ütles Ross.

Terviseamet: perearsti Soomes töötamine pole lubatud

«Perearsti töötamine samal ajal Eestis ja Soomes ei ole lubatud ka siis, kui perearst on taganud arstiabi osutamise oma nimistus,» kinnitab terviseameti peremeditsiini osakonna juhataja Pille Saar.

Terviseameti teada on vaid üks perearst loobunud oma nimistust, valmisolekut on selleks 2004. –2012. aastani avaldanud 140 arsti. «Soome riik ei pea arvet selle üle, mitu Eesti arsti neil töötab,» lausub Pille Saar, miks terviseamet ei oska öelda, kui palju meie perearste on põhjanaabrite juurde suundunud.

Kui aga terviseametile laekub teade perearsti Soomes töötamise kohta, võtab amet tohtriga ühendust ning selgitab nimistu teenindamise põhimõtteid. Vajadusel algatab ka järelevalve.

«Üldarstiabi on riiklikult korraldatud, nimistute arv on piiritletud. Nimistu pidamine on eriõigus, mis garanteerib nimistut pidavale perearstile iga-aastase stabiilse rahastamise. Koos rahastamisega on perearstile seadusega määratletud ka kohustused abi kättesaadavuse tagamiseks,» loetleb Saar, miks perearsti Soomes töötamine pole lubatud.

Tervishoiuteenuste korraldamise seaduses on tema sõnul kehtestatud vahetu ja isikliku teeninduse põhimõte perearsti ning tema nimistusse kuuluvate inimeste vahel, kus perearst on neile inimestele üldarstiabi kättesaadavuse garandiks.

Samas eriarsti juurde minnes saab inimene valida, kas ta soovib tasuta või tasulist vastuvõttu ja vastu võtab ikka üks ja sama arst, rääkimata võimalustest pöörduda arsti vastuvõtule erapraksises. Miks selline tegevus pole lubatud perearstil? «Ambulatoorses eriarstiabis tuleb igal aastal uuesti konkureerida lepingule ja võrdsuse tagamiseks tuleks siis ka perearstidel igal aastal kandideerida lepingule ja rahastamisele,» selgitab Saar.

Anneli Talvik: kvaliteet peaks olema norm, mitte eksklusiivne teenus

Pidev miinustes töötamine on paljudele perearstidele saanud ajendiks asuda tööle Soome. On mindud lõplikult, kuid on mindud ka nii, et perearst töötab kaks nädalat Eestis ja kaks Soomes. Kui palju lahkujaid täpselt on, ei tea keegi.

«See pole arstide otsene valik. Arstid on aastaid abi küsinud ja töötanud miinustes. Nüüd on nad jõudnud aga ikka, kus lapsed on läinud ülikooli ja perede kulutused kasvanud. Ja nii ei jäägi muud üle, kui valida – kas panna perearstikeskus kinni või töötada nii Eestis kui ka Soomes,» ei mõista Eesti Perearstide Seltsi juht Diana Ingerainen kolleege hukka.

Perearstikeskuse Sinu Arst perearst Anneli Talvik otsustas hiljaaegu, et kõik ei pea Soome minema – eestlased vajavad ka abi. Perearstinduse fännina otsustas ta püüda leida viise arstikeskuse jätkamiseks parimal moel: jagada oma nimistuga seotud vastuvõtte osaliselt abiarstidega ja võtta enda õlule keskuse juhtimine. Ning jätkata perearstina uues erameditsiinikeskuses Confido.

Otsus ei sündinud kergelt. «Kui hakkab väga halvasti minema, oleks vale silmi selle ees kinni panna – muutusi tuleb teha faasis, kui on valida hea ja halva vahel, mitte kahe halva vahel. Ma ei taha jõuda punkti, kus peaksin tegema oma arstitööd halvemini selleks, et mu ettevõte põhja ei läheks. Sellist valikut minu silmis olemas ei ole,» ütles ta Õhtulehele.

«Arstiabis peaks kvaliteet olema norm, mitte eksklusiivne teenus, mille pakkumise eest peab perearst iga päev võitlema ja selle vajadust tõestama,» kirjutas ta hiljuti oma patsientidele ja nentis, et idee pakkuda parimat teenust Eestis nii, et haigekassa nimistu patsient saaks väärilist ja heal tasemel abi napi pearaha eest (täiskasvanul 2,57-3,47 eurot kuus, sõltuvalt eagrupist) lõppes läbikukkumisega.

«Sellist keskust nagu on meil, haigekassa lepinguga ära ei majanda,» nentis ta, et kuigi tervishoiukorraldaja pole andnud perearstidele ja nende patsientidele paremat võimalust, ei takista see teda jäämast oma ideaalide juurde.