Maailmapanga hinnang Eesti tervishoiusüsteemile: liialt haiglaravikeskne! (4)

Marge Reinap, Maailma Tervishoiuorganisatsiooni Eesti Esinduse juht nentis täna toimunud konverentsil "Eesti tervishoiusüsteemi võimalused ja väljakutsed krooniliste haiguste terviklikuks käsitluseks", et võrreldes 25 aasta taguse ajaga on Eesti tervishoiusüsteem oluliselt arenenud, pakkudes paremaid ja kvaliteetsemaid teenuseid. Eesti saavutused tulevad eriti välja, kui neid võrrelda sama algtasemega riikidega.

Haigekassa tellimusel valminud Maailmapanga analüüs kinnitab aga, et muutused Eesti tervishoiusüsteemis on hädavajalikud, sest hetkel toimiv süsteem ei ole võimeline toime tulema integreeritud ravi põhimõtete järgimisega.

Uuring keskendus krooniliste haiguste ennetusele ja ravile, pöörates erilist tähelepanu esmatasandi arstiabi rollile ja toimimisele ning erinevate elanikerühmade võrdse kohtlemisega seotud küsimustele.

Milliste kitsaskohtadeni Maailmapank Eesti tervishoiusüsteemi analüüsides jõudis?

* Eesti tervishoid on endiselt haiglakeskne, mis paljuski tuleneb ajaloolisest taustast. Vaatamata sellele, et Eesti on suutnud olulisel määral vähendada haiglate ja haiglavoodite arvu võrreldes 20 aasta taguse perioodiga, oleks seda võimalik esmatasandi tugevdamisega veelgi vähendada.

Analüüsis hinnati välditavate hospitaliseerimiste (OECD protokolli alusel peetakse välditavaks hospitaliseerimiseks seda, mida oleks saanud piisava ambulatoorse raviga ennetada) astma, krooniline obstruktiivne kopsuhaiguse (KOK), suhkrutõve, südamepuudulikkuse ja kõrgvererõhktõve korral. Kõigi nende haigusseisundite puhul oli kokku hospitaliseerimisi 2013. aastal ca 72 tuhat korda, millest ligi 18% (s.o 13 tuhat) oleks olnud tõhusama ambulatoorse raviga ennetatavad.

Pikaleveninud haiglaravi hinnati kahe seisundi puhul – insult ja puusaluumurd. Puusamurruga patsientidel oli haiglaravi kestus kolmandikul patsientidest (33%) üle 28-päevase rahvusvaheliselt aktsepteeritava standardi, insuldiravi 56-päevast standardit ületas üksnes 7% haiglaravijuhtudest.

Kui ühelt poolt viitavad tulemused sellele, et esmatasandil peaks patsiendikäsitlus olema tugevam, siis teisalt soodustab taolist haiglaravi keskset lähenemist haigekassa rahastamismudel, mis motiveerib haiglaid patsiente statsionaaris ravima. Teisalt on takistuseks ka puudulik õendusabi ja taastusravi, samuti sotsiaalteenuste kättesaadavus.

* Patsiendikäsitlus on liiga eriarstikeskne. Uuringus hinnati välditavate eriarstivisiitide osakaalu kõrgvererõhktõve ja suhkurtõvega seotud diagnooside puhul. Kaasatud eksperdid jagasid nimetatud haigusrühma diagnoosid tüsistunud ja mittetüsistunuteks (viimasel juhul peaks patsient olema perearsti jälgimisel) ning viisid läbi analüüsi, milles vaadeldi tänaseid praktikaid võrdluses Eesti ravijuhendite soovitustega.

2013. aastal osutus kõrgvererõhktõve puhul 68% ja suhkurtõve puhul 20% eriarstivisiitidest välditavaks. Näiteks numbritesse panduna külastas 64 tuhat patsienti kõrgvererõhktõve tõttu aasta jooksul eriarsti ja 43 tuhat neist visiitidest olid välditavad. Kõrgvererõhktõve puhul tehti üle 80% välditavatest visiitidest kardioloogi ning suhkrutõve puhul üle 90% endokrinoloogi juurde.

Sarnaselt haiglaravi ülemäärasele kasutusele võib siingi põhjusena nimetada patsiendikäsitluse nõrkust esmatasandil ning tänase rahastamismudeli ülesehitusest tingitud eriarstiabi teenuse osutajate olulist majanduslikku huvi patsiendid ambulatoorsele visiidile kutsuda. Samuti on oluliseks teguriks patsientide eelistused, kes eelistavad eriarsti perearstile ning pöörduvad ka otse erakorralise meditsiini osakonda, kus puudub saatekirja nõue.

* Perearstidel on küll patsientidega järjepidev kontakt, kuid patsiendikäsitlus ei vasta heale kliinilisele standardile ning ka täiendav eriarsti külastamine ei paranda tulemust. Patsientide kehva käsitlust põhjustavate võimalike nõrkuste hulka esmatasandil võivad kuuluda puudulik ravijuhendite järgimine, vähene tähelepanu patsiendi rollile ja probleemide lahendamise suutlikkuse puudumine. Seda võib süvendada selguse puudumine rollide ja kohustuste osas patsiendikäsitluses tervishoiu- ja sotsiaalsektorite vahel.

Täiskasvanud elanikkond käis aastal 2013 keskmiselt 6,4 korda arsti vastuvõtul, sellal kui krooniliste haigustega patsiendid tegid ligikaudu 10 visiiti. Neist visiitidest ligi 60% toimub perearstile ja ülejäänud eriarstile. See jaotus kehtib nii krooniliste haigustega patsientide kui tavaelanikkonna puhul. Vaatamata üldlevinud arvamusele, et patsiendid suunatakse perearsti poolt eriarstile, kelle jälgimisele nad siis jäävad, näitab analüüs teist tulemust. Patsiendid ei tee üldjuhul mitut järjestikust visiiti eriarstidele – peaaegu 60% patsientidest pöördub perearsti juurde tagasi kohe pärast ühte eriarstivisiiti ja üle 80% pärast kahte visiiti ning see trend on sama nii krooniliste haigustega inimeste kui ülejäänud elanikkonna puhul.

Vaatamata sagedasele kontaktile esmatasandiga ei saa krooniliste haigustega patsiendid piisavalt ravijuhendites ettenähtud ennetavaid teenuseid. Ainult ligikaudu 41%-le suhkrutõvehaigetele määratakse perearsti poolt kõik soovitatavad iga-aastased diagnostilised uuringud ja 20% ei saa ühtegi uuringut. Vaatamata sellele, et suhkrutõvehaige külastab ka sagedasti eriarsti, ei suurenda see oluliselt (erinevus vaid ligi 3%) patsientide osakaalu, kellele tehakse kõik ravijuhendis ettenähtud uuringud.

Kõrgvererõhktõve puhul tehakse kõik soovitatavad diagnostilised uuringud esmatasandil ainult 9,5%-le patsientidest ning umbes 24,6%-le sihtrühma patsientidest ei tehta ühtegi uuringut. Kui arvestada ka eriarstide poolt määratavate uuringutega, siis paraneb tulemus ainult pisut: 10,2%-le patsientidest tehakse kõik soovitatavad uuringud ja 19,4%-le ei tehta ühtegi. Kokkuvõtteks võib öelda, et ennetavate teenuste vähene erinevus seab veel enam kahtluse alla eriarstide külastamisest tekkiva lisandväärtuse patsiendi tervisele.

Põhjused, miks patsiendikäsitlus esmatasandil ei ole piisav, on mitmeid. Ühelt poolt ei ole perearstide rahastamismudel piisavalt paindlikkust andev tulenevalt pearaha suurest osakaalust ja piiratud teenuste valikust ning samuti ei keskendu tänane kvaliteeditasu patsiendi tervikkäsitlusele, vaid premeerib üksikute uuringute (mitte kõigi ravijuhendi kohaste) tegemise eest. Samuti tuleb arvestada, et ligi 70% perearstidest töötab üksikpraksises ning neile langeb lisaks kliinilisele tööle kogu ettevõtte juhtimisega seotud administratiivkoormus ning esmatasandi meeskond koosneb täna üksnes arstist ja ühest-kahest õest, mis piirab meeskonnatöö võimalusi.

Lisaks võib välja tuua, et perearstid ei teadvusta täielikult ennetustegevuse olulisust ning enda, oma meeskonna ning ka patsiendi aktiivse rolli tähtsust selles. Uute oskuste omandamine ei ole piisavalt motiveeritud ka pädevuse hindamise süsteemiga, mis on vabatahtlik ning milleks võib töökoormuse kõrvalt olla raske motivatsiooni ja aega leida. Oluliseks puuduseks on ka see, et kuigi perearstil on formaalne „väravavahi" roll, siis ei ole selgeid patsiendikäsitluse standardeid, mis üheselt defineeriks eri tasandite (sh pere- ja eriarst) rolli. Kuna paljud krooniliste haigustega patsiendid vajavad nii tervishoiu- kui sotsiaalteenuseid, siis on suureks takistuseks nende kahe sektori teenuste koordineerimisel erinev korraldus, vastutus ning rahastamine.

* Ravi koordineerimine enne ja pärast haiglaravi on nõrk. Haiglaravi eelse ja järgse ravi koordineerituse analüüsis vaadeldi kolme komponenti ehk tarbetute operatsioonieelsete uuringute tegemist, puudulikku ravimite määramist haiglaravi järgselt ning jätkuravi puudumist.

Tarbetute uuringute osakaalu hindamise aluseks olid rahvusvahelised ravijuhendid ning analüüsiti järgmiseid operatsioone: katarakti operatsioon, lumpektoomia, songaoperatsioon, koletsüstektoomia ja puusaliigese asendamine. Neil operatsioonidel käis 2013. aastal 21 000 patsienti ja neist ligi 23%-le tehti mõni tarbetu uuring. Kokku tehti neile patsientidele ligi 16 000 uuringut, millest 49% ei olnud vajalikud.

Ägedate haigusseisundite nagu ebastabiilse stenokardia, äge südamelihase infarkt ja südamepuudulikkus tõttu hospitaliseeritud patsientidest (ligi 6500 patsienti 2013. aastal) sai kõigest 3% haiglast välja kirjutamisel retsepti kõigile kolmele rahvusvaheliste ravijuhenditega soovitatud ravimile. Vähem kui 30% patsientidest sai retsepti mõnele neist ravimitest ja üle poole ei saanud ühegi vastava ravimi retsepti.

See näitaja paranes vaid marginaalselt 90 päeva jooksul pärast haiglast väljakirjutamist.
Vähem kui 36% uuritud haigusseisunditega (äge südamelihase infarkt, insult, südamepuudulikkus, puusamurd, koletsüstektoomia) patsientidest käis järelvisiidil perearsti juures 30 päeva jooksul pärast haiglast väljakirjutamist. Kui lisada ka eriarstivisiidid, paranes näitaja ainult 5%. Pikendades ajaperioodi 90 päevani paranes näitaja vaid 50%-le.

Sellised tulemused viitavad üheselt, et tänases tervishoiusüsteemis ei ole kokku lepitud, kuidas toimub haiglaravi järgselt patsiendi ravi koordineerimine ja samuti on infovahetus haigla ning perearsti vahel nõrk.