Sisuturundus

Milline on rinnavähi patsientide tänapäevane taastusravi? 

Reio Vilipuu Taastusravikliik, 19. september 2019, 10:01
Foto: Envato Elements
Rinnavähki haigestub statistika järgi iga kaheksas naine. Eestis diagnoositakse igal aastal umbes 750 uut rinnavähijuhtu naistel ja 3-4 mehel. Skriiningprogramm vähendab naiste rinnavähki suremuse riski 30–35%, kuid oodatav osalusmäär peaks olema vähemalt 70%. Eestis on see kõigest 50%.

Sõeluuringu kaudu avastatakse liialt väike osa diagnoosi saanud naistest, mistõttu ei diagnoosita neid varajases staadiumis. 2016. aastal avaldatud Tervisetehnoloogia hindamise raport TTH22 nendib, et pooled diagnoositud rinnavähijuhtudest on kaugelearenenud staadiumis. Kaugele arenenud rinnavähiga patsientidel on risk surra neli korda suurem kui lokaalse rinnavähiga patsientidel.

Elanikkonna vananemise tõttu on juhtude arv kasvava tendentsiga. Eestis on olemas Euroopa tasemel ravi ja diagnostikavõimalused, aga millest väga vähe räägitakse ja kirjutatakse, on taastusravi, mis on edasist füüsilist ja psüühilist elukvaliteeti silmas pidades ülioluline.

Keemiaravist ja kiiritusravist tingitud elukvaliteeti mõjutavad kõrvaltoimed on ebameeldivad, ent mööduvad. Operatsiooni tüsistused ja kõrvaltoimed võivad põhjustada invaliidsust ning kole arm, mis on meil eriti tugevas seoses valu, emotsioonide ja tunnetega, võib olla elu lõpuni traumeeriv.

Psühhosotsiaalsest aspektist on rinnaoperatsiooni järgselt väga oluline esteetiline tulemus, ent invaliidsust põhjustavad just krooniline fantoomvalu, lihaste- ja närvikahjustused, õlaliigese liikumispiiratus, jäigad liikumatud armid rindkerel, avamata ja käsitlemata jäigastunud lümfisooned, käsitlemata rindkere ja käe fastsiad koos kaenlaaluse armiga, lümfitursed rindkerel ja ülajäsemel, korduvad roospõletikud jne.

Foto: Envato Elements

Millega alustada?

Kõige tähtsam rinnavähi ravi järgselt on samapoolse käe funktsiooni taastamine, et säiliks töövõime. Soovituslik oleks füsioterapeudi konsultatsioon juba enne operatsiooni käe funktsionaalsuse ja liikuvuse hindamiseks ning ülajäseme ümbermõõtude mõõtmiseks iga 4 cm järel Truncated Cone meetodil. Nii on hiljem võimalik objektiivselt hinnata funktsiooni halvenemist ja/või lümfiturse teket. Samuti on hea fikseerida rindkere mõõdud ja valida välja operatsioonijärgne rinnahoidja, mis kõige paremini sobib ning millesse hiljem sobitada protees. Parema hilisema tulemuse annab ka operatsioonile eelnev igapäevategevusi puudutav nõustamine ning esimeste 7-8 harjutuse selgeks õpetamine, millega tuleks esimesel lõikusjärgsel päeval juba alustada (käe tõstmist üle õla kõrguse ning suurte õlaringide tegemist peab vältima). Toonitada tuleb, et magada antud külje peal ei saa 3-4 nädalat.

Esimene etapp

Esimesed 4 nädalat on olulised rahuoleku ja õigete tegevuste ajad, mille jooksul on lubatud vaid õigesti tehtud lümfiteraapia ja armist kaugemate ümbritsevate kudede käsitlus.

Operatsioonijärgselt algab armistumine omas kindlas ajaraamis. Seda ei saa kiirendada ja parim tulemus tekib etapiti kõike õigesti tehes ja esmastest piirangutest kinni pidades. Patsient peaks tegema iseseisvalt eelnevalt õpetatud harjutusi, mis parandavad lihaste toonust ja liigeste liikuvust, operatsioonipiirkonna ainevahetust ja erinevate kasvufaktorite (ka lümfisoonte kasvufaktorid) transporti, k.a. hingamisharjutused. Kohe peaks hakkama kandma kompressioonrinnahoidjat (post-op rinnahoidja) ja tekstiilist esmast rinnaproteesi, kuid kui kaenla alla ja rindkerele koguneb naha alla „loksuvalt“ lümfivedelikku, siis vajadusel käima seda punkteerimas. Operatsioonijärgne rinnahoidja on peal 3-4 nädalat nii öösel kui ka päeval.

Taastusravi eesmärgiks on saavutada funktsionaalsus, mis oli enne operatsiooni. Adekvaatne valuravi on väga oluline, et patsiendil ei tekiks liigutuste kartust. Valu tekitab lümfisoonte spasme, mis võib olla tursete põhjuseks ja liigse lümfivedeliku kogunemiseks armide ümber. Haava ümbritsevate kudede turse tähendab, et meil on liigselt seisvat lümfivedelikku. Manuaalne lümfiteraapia aitab vähendada turset, suurendada vedelike transporti ning parandada ka haava ümbruse ainevahetust.

Foto: Envato Elements

Teise nädala möödudes (kui patsient pole enne lõikust nõustatud, siis esimesel) peaks esimest korda käima füsioterapeudi/lümfiterapeudi vastuvõtul. Tuleks hinnata arme ja neid ka fotografeerida: armi värv, tekstuur, kuju, kõrgus nahast, temperatuur, tundetus vs. ülitundlikkus, mõnikord võib arm ka sügeleda, põhjustada valu jne.

Teine etapp

Kui lõikusest on möödunud 4 nädalat ning T1 tüübi kollageeni sisaldus lõikepindade ja terve koe vahel on piisav, võib jätkata järgmise etapi harjutustega. Teadusuuringute ja kirjanduse järgi tõuseb selle aja jooksul armkoe kollageeni tõmbetugevus astmeliselt piisavalt, et järk-järgult minna üle harjutustele, mis hõlmavad ka venitusharjutusi ja osalise koormusega jõuharjutusi. Antud väidet on kinnitanud ka Rootsi armiteraapia koolitajad.

Käsitlema peab hakkama armi liiteid ehk adhesioone ja jäikasid lümfisooni ehk Axillary Web Syndrom’i, teha manuaalset lümfiteraapiat ja liigutada õige surve ja tugevusega ülajäseme ning rindkere fastsiaid koos armidega.

Joonis 1. Jäigad lümfisooned ehk Axillary Web Syndrom käel, kaenlaaugus ja rinna all rindkerel. (erakogu)

Köietaolised moodustised arvatakse olevat kas lümfisooned (mille funktsioon on lümfisõlmede eemaldamisega häiritud või katkestatud) või kõrge valgusisaldusega pikisuunalised lümfivedeliku kogumikud (mis asuvad väljaspool lümfisooni ja sisaldavad fibriini ja teisi valke). Nendest jäikadest lümfisoontest tekib patsientidel erinevaid valutundmuseid kaenla all, käe sisepinnas või roiete peal ja need piiravad loomulikult jäseme liigesliikumist. Viimast märgatakse kohe käe tõstmisel eest üles ja külje peale, pöörates kätt sise- ja välissuunas erinevatel kõrgustel, küünarliigesest sirutades või randmest pööramisel ja venitamisel. Samuti piiravad rindkere pealsed jäigad lümfisooned sügavat sissehingamist ning kehast pööramist.

Kole arm on vahel traumeerivam kui mastektoomia ise

Kollageeni joondumise ulatus haava paranemise ajal määrab armkoe moodustumise raskuse. Samuti määrab nii aeg kui ka erinevad tegevused selle, kuidas kollageen joondub haava ja tervete kudede vahelistes liidetes. Terve koe kollageeni ja fibriini kiud ühenduvad omavahel nagu eri suundades läbi põimunud ämblikuvõrgud. Armi koes on kollageen aga tavaliselt tihedam ja vähem elastne kui normaalne algne kude, samuti on see joondunud enam samasse suunda.

Joonis 2. Kollageeni suunad kudedes (Architecture of Human Living Fascia: Cells and Extracellular Matrix as Revealed by Endoscopy. Guimberteau, Armstrong (2015))
Joonis 3. Õigeaegselt 3 nädala möödudes alustatud 6 korra armiteraapia ning AWS käsitlemise järk-järguline muutus ja lõpptulemus

Kui lõikusejärgselt järgneb keemiaravi, siis kõik toimunu jätkub. Oluline on saada vaba õlaliigese liikuvusulatus enne kiiritusravi, et käe liikuvus oleks piisav, saamaks teda kukla taha ilma järgnevatel nädalatel valu põhjustamata.

Joonis 4. Jäikade lümfisoonteta õigeaegselt käsitletud mastektoomia arm vs teraapiata peale kiiritusravi tekkinud muutused

Kiiritusravi toimel sidekude jäigastub ja lüheneb. Kui kaenla aluses, õlavarrel ja rindkerel on jäänud jäikasid lümfisooni, siis kiiritusravi järgselt on neid oluliselt raskem manuaalselt vabastada. Hilisemalt on see väga pikaajaline protsess, kus teraapia eesmärk on sooni ja neid ümbritsevat sidekude pikendada – et patsient saaks näiteks kätt nii palju tõsta, et juukseid kammida, pead pesta ning roiete liikuvuspiiranguta hingata. Kogu käsitlus võib kesta kuid kuni aasta ja seda tuleks teha iganädalaselt, kasutades ka näiteks erinevaid kinesioteipimise tehnikaid teraapiate vahelisel ajal.

Vajalik on hiljem regulaarselt jälgida ka õlavarre ja käsivarre ümbermõõte, et diagnoosida lümfiturse võimalikult varajases staadiumis. Kui erinevus mõõtude osas on üle 10% või üle 2 cm, siis saab rääkida tekkinud lümfitursest.

Lümfitursete ravi on kompleksne ja pikaajaline, selleks on vaja korduvaid lümfiteraapia seansse ja kasutada meditsiinilisi kompressioonvarrukaid/kindaid/rinnahoidjaid. Lümfitursed on sageli kroonilised ning patsiendid vajavad lümfiteraapiat ja meditsiinilisi kompressioontooteid elu lõpuni. Lümfitursete ravisse peab tõsidusega suhtuma, sest näiteks varase staadiumi rinnavähipatsiendil on suurem risk surra lümfitursetest tingitud tüsistuste (tromboos, roospõletikust põhjustatud sepsis, depressioon) tõttu kui rinnavähi tõttu.

Komplekses lümfiteraapias kasutatakse lisaks lümfimassaažile ka sidumist. See tähendab, et käele pannakse alussukk, mille peale mitmes kihis pehmenduseks näiteks kipsi alusvatt. Kõik seotakse ülespoole väheneva rõhuga spetsiaalseid vähevenivaid elastiksidemeid kasutades. Sidumine jäetakse peale 24 tunniks ja seotakse igapäevaselt kuni on saavutatud piisav käe ümbermõõtude vähenemine. Seejärel võetakse vastavad mõõdud ja nende järgi tellitakse individuaalne lamekoes kompressioonvarrukas (vajadusel ka kinnas ideaalis iga 6 kuu tagant).

Alates 1. jaanuarist 2014 on igal tursega patsiendil võimalik Eesti Haigekassa kulul saada kompleksset lümfiteraapiat kuni 15 korda kalendriaasta jooksul. Tursekeskus OÜst saavad patsiendid alates 1. jaanuarist 2016 Eesti Haigekassa 90% suuruse kompensatsiooniga erimõõtude järgi valmistatavaid lamekoetekstiilis meditsiinilisi kompressioontooteid: kindad, varrukad, põlvikud, sukad. Vastava meditsiiniseadme väljakirjutamise õigus on taastusarstil, kirurgil, onkoloogil, günekoloogil ja uroloogil. Samuti on võimalik osta spetsiaalseid taskutega ujumisriideid, pesu ning 70% Sotsiaalkindlustusameti poolse soodustusega rinnaproteese.

Spetsiaalsed individuaalselt tehtud lamekoes mittevenivad meditsiinilised kompressioontooted lümfitursete raviks.

Onkoloogiline patsient vajab juhendamist ja tähelepanu taastusravi osas juba enne lõikust. Seejuures intensiivsemat käsitlust ja erinevaid teraapiaid esimese 3 kuu jooksul lõikusjärgselt ning peale selle vastavalt vajadusele. Viimane, mida peaks jälgima, on jäseme, rindkere tursumine ning ka see on ennetatav.

Reio Vilipuu Taastusravikliiniku soovitused:

- Käi nõustamises enne lõikust ja lõikuse järgselt ning füsio-, lümfi- ja armiteraapias.

- Mõõda kätt ja jälgi turset. See on kõige olulisem, et tursest ei tekiks komplikatsioone.

- Ole kehaliselt aktiivne ja tegele erinevate harrastustega, mis pakuvad rõõmu ja naudingut ning on olulised elukvaliteedi tagamiseks.

- Vajadusel kanna kompressioonivarrukat ning -kinnast, õigesti valitud rinnahoidjat ja sobivat proteesi.

- Käi arsti juures korralises kontrollis, ära jäta minemata.

Teksti autorid:

Reio Vilipuu - Tursekeskus OÜ / Reio Vilipuu Taastusravikliiniku (Tallinn) ja Docrates Cancer Centeri (Helsingi) füsioterapeut ja lümfiterapeut
Merit Rohi - Tursekeskus OÜ / Reio Vilipuu Taastusravikliiniku (Tallinn) füsioterapeut ja lümfiterapeut