ARST PANI VALE DIAGNOOSI: kuidas sünnivad saatuslikud otsused? (20)

Hiljuti eesti keeles ilmunud raamatu „Kuidas arstid mõtlevad“ autor Jerome Groopman kirjutab, et keskmiselt katkestab arst sümptomeid kirjeldava patsiendi jutu kaheksateistkümne sekundi jooksul. Just nii lühikese ajaga otsustavad paljud arstid, milline on arvatav diagnoos ja parim ravi. Sageli on sel moel tehtud otsused õiged, kuid ometi võib arst kriitilisel hetkel eksida – mõnikord fataalsete tagajärgedega.

Järgnevas katkendis raamatust „Kuidas arstid mõtlevad“ analüüsib autor, kuidas võivad sündida valed otsused.

Kujutage endale ette, et istute arsti kabinetis. Te olete mitu nädalat hädas olnud sümptomitega, mis taanduda ei taha – näiteks ebamugavustunne rindkere keskosas, rinnakuluu all. Arst on tutvunud teie haiguslooga, teinud füüsilise läbivaatuse ja tellinud mõned analüüsid. Ta vaatab koos teiega saadud informatsiooni üle ja usub, et teil on happerefluks, levinud probleem, mille põhjustajaks on maost üles söögitorru liikuvad ärritavad maomahlad.

Enamasti jõuab arst õige diagnoosini ja pakub selle põhjal välja sobivad raviviisid. Aga mitte alati. Kui teie seisund mõne aja pärast ei parane, ebamugavustunne püsib või muutub hullemaks, on aeg diagnoosi uuesti kaaluda. Tuletagem meelde, et ekslikud ravitulemused on enamasti tingitud kognitiivsete eksimuste kaskaadist. Erinevad arstid viljelevad erinevaid praktiseerimisstiile, lähenevad probleemidele isemoodi. Aga me kõik teeme sarnaseid mõtlemisvigu.

Kuidas panna õiget diagnoosi? Ühtainukest stsenaariumi, mida kõik arstid või patsiendid järgima peaksid, ei ole olemas. Küll on olemas rida mõõdupuid, mis aitavad mõtlemisvigu korrigeerida. Arst ja patsient alustavad probleemi lahendamiseks vajalike vihjete otsimisega otsast peale. Esimene asi, mis meid õige diagnoosi panemise rajalt kõrvale kallutab, on sageli vääritimõistmine. Niisiis pöördub mõtlev arst taas tagasi keelekasutuse juurde. „Rääkige kogu lugu mulle otsast peale niimoodi ära, nagu ma poleks seda kordagi kuulnud – mida te tundsite, kuidas see juhtus, millal juhtus.“

Kui arst seda küsimust ei esita, siis võite selle ise välja pakkuda. Loo otsast peale rääkimine võib olla abiks varem ununenud elutähtsa informatsiooni meenutamiseks. Ühtlasi aitab selle kuulamine arstil märgata olulisi märksõnu, millest ta esimesel korral üle vaatas või mida ebaoluliseks pidas. See innustab teda otsima vastuseid uutest kohtadest.

Patsient keskendub kõige hullemale võimalusele

Praegusel ajal pöördume me siis, kui tervis ei parane, enamasti arsti juurde, pakkudes välja võimalusi, mis võiks probleemi taga olla. Me oleme oma teadmised mõnikord saanud sarnaste sümptomitega sõbralt või sugulaselt või on meil mõningaid mõtteid tänu internetile. Leevendamata jäänud sümptomitele mõeldes keskendume sageli kõige hullemale stsenaariumile. Selline enesediagnoosimine on reaalsus, mida ei tohiks eirata ei patsient ega arst. Kuna arst ei pruugi sellele tähelepanu pöörata, peate seda ise tegema.

„Ma olen väga mures, kuna see, mis tundub pealtnäha happerefluksina, võib olla esimene märk vähist,“ võib mõni patsient öelda. Teine võib arstile jutustada, kuidas tema sõbrale öeldi, et tal on seedehäire, kuigi tegelikult viisid need sümptomid südameinfarktini.

Arvestav arst kuulab selliseid muresid tähelepanelikult. Teie kõige suuremate murede ärakuulamine võib ta panna esitama süvitsi minevaid küsimusi, laskma teil oma sümptomeid üksikasjalikumalt kirjeldada. See omakorda täiendab ja avardab teievahelist dialoogi ja kõrvaldab piirangud, mis võiksid vihjeid maskeerida.

Kas kordusanalüüsid on vajalikud?

Ometi ei pruugi vastus selguda ka värske dialoogi käigus. Arst võib pidada vajalikuks füüsilise läbivaatuse kordamist, keskendudes seejuures intensiivsemalt ühele või teisele kehaosale. Või siis hakkab arst kahtlema teatud laborianalüüsi väärtuses või röntgenipildi tõlgendamises. Me oleme selles raamatus läbivalt näinud, kuidas arstid kalduvad esmamuljesse uskuma. Esmaseid tendentse arstide mõtteviisis võimendab tihtipeale ka selektiivne lähenemine diagnostilistele andmetele. Me kõik kaldume eelistama positiivseid tulemusi ja eirame seda, mis võib olla negatiivne ja vastuoluline.

Mõnikord võib arst tunda vajadust laborianalüüside ja keeruliste uuringute kordamiseks. See võib osutuda kulukaks. Praeguses meditsiinikeskkonnas ei soovitata kuluefektiivsuse huvides analüüse korrata. Haiglad ja hooldusteenuste korraldajad peavad ülimaks kokkuhoidu. Ja õige diagnoosini jõudmine ei pruugi tegelikult analüüside kordamist nõuda, piisab ka nendes kahtlemises.

Nagu me nägime, esineb märkimisväärseid erinevusi selles, kuidas erinevad radioloogid samu kujutisi vaatavad, kuidas erinevad patoloogid sama biopsiat hindavad. Diagnoosile taaskeskendumine tähendab seda, et arst pöördub värske ja kriitilise pilguga kõigi hetkeseisuga saadud tulemuste – vereproovide, röntgeniülesvõtete ja patoloogi aruannete – juurde tagasi.

Sellegipoolest tuleb ette olukordi, kus analüüsi kordamine on möödapääsmatu.

On hetki, mil esimese biopsia tegemisel jäävad kahe silma vahele haiguskolded. Minu valdkonna, hematoloogia puhul võib pahaloomuliste kasvajate, näiteks lümfoomi leidmiseks tarvis minna enam kui ühte luuüdist võetud proovi, kuna kasvajad ei paikne luudes ühtlaselt ja võib juhtuda, et ma torkasin biopsiat tehes nõela luuüdi sellesse piirkonda, kus kasvajat pole. Ja analüüsid ei pruugi ka korduva läbivaatuse või kordamise korral vastuseid anda.

Kaitse mõtlemisvigade vastu

Arstid ei märka kognitiivseid vigu, mis on suurema osa valediagnooside taga; need peidavad end enamasti teadliku mõtlemise tasemest sügavamal. Küsimust „Mis see veel olla võiks?“ esitades aitate teie või teie lähedased meditsiinile omase määramatuse reaalsust pinnale tuua. „Mis see veel olla võiks?“ on peamine kaitse mõtlemisvigade vastu.

„Kas on midagi, mis selle pildiga ei sobitu?“ võiks olla teie järgmine küsimus. Selline jätkuküsimus peaks panema arsti hetkeks peatuma ja avaramalt mõtlema. Ta hakkab kahtlustest hoogu saanud visiooni alusel kliinilist territooriumi laiemalt uurima.

„Kas on võimalik, et mul on probleeme rohkem kui üks?“ Meid õpetatakse meditsiinikoolis ja residentuuri ajal oma mõtlemises ökonoomsed olema, kasutama Ockhami habemenuga, otsima patsiendi paljudele kaebustele ühte vastust. Enamasti on selline lähenemine õige. Aga jällegi mitte alati. Selle küsimuse esitamine kaitseb meid veel ühe kõige levinuma kognitiivse lõksu eest, kuhu kõik arstid satuvad: see on otsinguga rahuldumine.

Teie küsimus võimaluse kohta, kas probleemil võiks olla mitu põhjust, peaks panema arsti laiemalt otsima, esitama küsimusi, mis enne esitamata jäid, tellima analüüse, mis esmamulje järgi tundusid mittevajalikena. Teil võib olla happerefluks, aga ka stenokardia: mõlemad on levinud; või siis happerefluks ja haruldasem probleem, aordi rebend.

Mõnikord saavad ka minul mõtted otsa ja ma ei tea enam kindlalt, mida edasi teha. See võib tähendada, et olen teinud kognitiivse vea ja pole ise seda märganud. Tagantjärele mõnda oma valediagnoosi analüüsides olen taibanud, et jätsin mõnikord esitamata õiged küsimused, ei märganud füüsilisel läbivaatusel mingit kõrvalekallet, mul jäi kahe silma vahele oluline andmekübe, kuna ma ei tellinud õigeid analüüse. 

Teil pole midagi viga!

Olen õppinud oma patsiendile ütlema: „Ma usun teie väidet, et teil on midagi viga, kuid ma pole veel aru saanud, mis see olla võiks.“ Ja kuna ma ei oska teie probleemile lahendust leida, jätkan ma otsimist. Ma võin teid suunata teise arsti juurde, kellele meeldib keeruliste juhtumitega tegeleda.

Kui patsient ütleb mulle: „Ma ei tunne end ikka hästi, mul on endiselt sümptomid,“ olen õppinud mitte vastama „Teil pole midagi viga.“ Vastus „teil pole midagi viga“ on ohtlik kahel põhjusel. Esiteks eitab see kõigi arstide ekslikkust. Teiseks eraldab see vaimu kehast. Sest mõnikord on probleem psühholoogiline, mitte füüsiline. Sellisele järeldusele jõudmisele peab mõistagi eelnema pikk ja põhjalik patsiendi kaebuste füüsiliste põhjuste otsing.

Mu Los Angeleses elav hea sõber, edukas ärinaine meelelahutustööstuses, rääkis korduvalt oma arstile valust rindades. Radioloog luges tema mammogrammi normaalseks ning naise pidevatele kaebustele ei pööratud tähelepanu. Talle öeldi: „Teil pole midagi viga.“ Arsti sõnul põhjustas valusid stress. Alles siis, kui ta oli läinud teise arsti juurde, kes tegi täiendavaid analüüse, diagnoositi tal vähk. Diagnoos hilines ligemale kaks aastat ning vähk oli selleks ajaks jõudnud enam kui kümnesse lümfisõlme.

Me kõik oleme selliseid lugusid kuulnud ning neid pelgavad nii patsiendid kui arstid. Aga kui ka selguks, et mõne teise naise puhul põhjustaks ebamugavustunnet rindades tõepoolest psühholoogiline stress, mitte vähk, oleks seisukohavõtt „Teil pole midagi viga“ siiski ekslik. Naist tuleks julgustada ja sümptomite ning vaevuste jätkumisel suunata ta vajalikku abi pakkuva psühholoogi või psühhiaatri juurde.

Miks ravi ei toimi?

On ka selliseid juhtumeid, mil ravi on õigesti määratud ja seda järgitakse, kuid see lihtsalt ei toimi. Me kõik oleme bioloogiliselt unikaalseid ja sama ravimi puhul võivad oluliselt erineda nii meile osaks saavad kõrvaltoimed kui ka kasulikud tulemused. Meil võib olla haigus, kuid sellest paranemine ei pruugi vaatamata samale ravimile või samadele protseduuridele ühesugune olla. Otsus, kui kaua jätkata raviga, mis pole andnud kiireid tulemusi, ja milline ravi peaks olema valikus järgmisena, sisaldab nii meditsiiniteadust kui ka -kunsti.

Toimiv ravi on tugeva farmaatsiatööstuse tulem ja paljud kunagi ravimatud haigused on nüüdseks tänu uutele ravimitele kontrolli alla saadud. Aga kui arst ja patsient otsustavad mingi ravi kasuks, peaksid nad silmas pidama nii kasutegureid kui ka riske, vajadusi ja eesmärke, mida nad jagavad. Nende valikud peaksid olema vabad rahalise kasu mõjutustest ja korporatiivturunduse tekitatud kallutustest.

See kõik võtab aga aega ja aeg on tänapäevases arstiabis suurim luksus.