IRJA LUTSAR: ühtegi ravimit koroonaviirusele registreeritud pole ja erinevas arengufaasis on 44 vaktsiini (11)

1. Viiruse leviku mõttes on esikohale tõusnud Ameerika Ühendriigid. Siiski on väga kõrge nakatunute ja surnute hulk Euroopas- ennekõike Itaalias, Hispaanias ja Prantsusmaal.

2. Globaalselt on nakatunud  peaaegu 670 000 ja surnud 31 000 inimest.

Aasia

3. Aasia on koroonaviiruse pandeemiaga oluliselt paremini hakkama saanud kui Euroopa. Enamuses Aasiast on viiruse levik kestnud alates jaanuarist, kuid suremus 1 miljoni elaniku kohta ei ületa üheski Aasia riigis kümmet. Üheski riigis pole küll nakatumine täielikult kadunud, kuid uute juhtude arv päevas jääb alla 200, sealjuures ka suurtes riikides.

4. Ühtset käitumismustrit, mis Aasias töötanud on, ei ole. Igal riigil on oma taktika, mis neile paremini sobinud on: 

a. Hiina ja Lõuna Korea tegid kindlaks haiguse leviku kolded, kehtestasid neis piirkondades väga ranged karantiini meetmed. Selle tulemuseks oli küll nendes piirkondades kõrge nakatumine, aga samas vältis range karantiin haiguse levikut teistesse piirkondadesse. Lõuna Korea kasutas lisaks karantiinile ka laialdast testimist.

b. Jaapan, Singapur, Taiwan, Malaisia ja Hong-Kong ranget karantiini kehtestanud pole, aga kõik need riigid kontrollisid sissetulevaid isikuid ja tegid/teevad väga tõhusat kontaktide jälgimist ja eraldamist. Kõik neisse riikidesse sisenejad olid 2-nädalases karantiinis. Nakatunud ja potentsiaalsed haiged on hoitud tervetest rangelt lahus. Laialdast testimist nagu Lõuna Koreas kasutatud pole. Jaapan kasutab testimist ainult tõsisemate haigusjuhtumite puhul, sealjuures Singapuris ja Taiwanis testitakse kõiki, kellel esinevad haigusnähud. Kuigi rangeid piiranguid pole, on kõigis neis riikides mingisugused piirangud kehtestatud nagu koolide sulgemine Jaapanis, masskogunemiste keeld Singapuris, Kõigis on loomulikult endiselt kehtivad piirangud sissetulijatele.

c. Singapuris on täheldatud nakatunute arvu kasvu alates märtsi algusest, uute juhtude arv püsib 100 ringis päevas ja seda jälgitakse väga hoolega (jaanuaris oli pigem alla 10 juhu päevas).

d. Kõiki neid riike iseloomustab suhteliselt madal vanade inimeste osakaal nakatunute hulgas võrreldes mõnede Euroopa riikidega. Kui >80 aastaste osakaal Itaalias ja Hispaanias on vastavalt 18,1% ja 16,5%, siis Hiinas ja Lõuna Koreas veidi üle 3% ning Jaapanis 8,3%.

e. Kõigis ülaltoodud riikides on/oli maskide kandmine sotsiaalne norm juba enne koroonaviiruse pandeemiat ja see on nende riikide tervisepoliitikute soovitus ka antud epideemia ajal.

f. Kõigis ülalloetletud Aasia riikides oli olemas SARSi kogemus.

Euroopa

5. Euroopa riigid jagan kolme gruppi lähtudes suremusest 1 miljoni elaniku kohta. Samas tuleb silmas pidada, et mitte kõigis Euroopa riikides ei alanud haigestumise tõus samaaegselt ja seega hinnang pole päris objektiivne.

6. Kõige kõrgem surmajuhtude arv 1 miljoni elaniku on Itaalias ja Hispaanias, vastavalt 166 ja 128. Itaalias, mis on elanike arvult enam vähem võrdne Hubei provintsile, on surnute arv enam kui 3 korda suurem kui Hubeis.

a. Nagu eelnevalt öeldud iseloomustab mõlemat riiki suur eakate osakaal nakatunute hulgas.

b. Nagu ka eelnevates ülevaadetes märgitud oli Itaalias eriti kõrge nakatunute arv Põhja Itaalias, kusjuures lõunapoolsed provintsid olid suhteliselt vähe haaratud. Viimastel nädalatel on uute nakatunute arv Põhja Itaalias stabiliseerumas, kuid Lõuna Itaalias uute nakatunute arv tõuseb.

c. Mõlemas riigis (Itaalias viimased 6-7 päeva ja Hispaanias viimased 4 päeva) on näha uute nakatunute arvu stabiliseerumist– Itaalias umbes 6000 uut juhtu ja Hispaanias 7000-8000 uut juhtu päevas. Kas tipp on saavutatud ja kuna algab langus, on vara veel öelda. Itaalias on nakatunute arvu tõus kestnud umbes 3 nädalat ja Hispaanias 2 nädalat, aga enne kui nakatumise kõver allapoole keerab on raske öelda nakatumiste kõvera tegelikku pikkust.

d. Surmajuhtude arv mõlemas riigis on endiselt kõrge/väga kõrge.

e. Nii Itaalias kui ka Hispaanias on kehtestatud mitmeid piiranguid, sealhulgas ka teatud piirkondade või kogu riigi täielikku sulgemist, sotsiaalse distantseerumise nõuet, koolide ja liikluse sulgemist jne. Põhjused miks Hubei provintsis nakatumise kõver pööras allapoole vaid mõned päevad pärast rangete piirangute kehtestamist ja miks sarnast kõvera langust ei olnud näha ei Itaalias ega Hispaanias, vajavad detailsemat analüüsi ja on antud momendil liiga spekulatiivsed.

f. Itaalia, eriti mõned provintsid nagu Veneto, on kasutanud laialdast testimist. Mitte küll nii palju nagu Lõuna Korea, Norra või Island, aga testimiste hulk on olnud provintsiti erinev.

7. Teise grupi moodustavad riigid, kus suremus miljoni elaniku kohta on 30 piires. Siia kuuluvad Prantsusmaa, Šveits, Holland, Belgia, Luksemburg. Nakatumise tõus kõigis neis algas 10. märtsi paiku ja tundub pigem suurenevat mitte tasakaalu saavutanud. Kõigis neis riikides on rakendatud erinevad sotsiaalse distantseerumise meetmed ja muid meetmeid puhangu pidurdamiseks.

a. Iraanis algas haigestunute arvu tõus samaaegselt Lõuna Koreaga. Tänaseks on uute juhtude arv püsinud stabiilselt kõrgena ja kui üldse siis viimastel päevadel pigem tõuseb.

8. Kolmanda grupi moodustavad ülejäänud Euroopa riigid, kus suremus on 10 või alla selle juhtu miljoni elanikkonna kohta

a. Rootsi on ainuke riik, kus on küll kehtestatud mõningad piirangud, kuid riigi täielikku sulgemist rakendatud pole. Siiski pole Rootsi seda meedet kunagi välistanud. Kasutusel on vaid tõsisemate haigusnähtudega isikute testimine, nakatunute arv näitab tõusutendentsi, kui tõus on aeglasem kui eelpoolnimetatud Euroopa riikides.

b. Norra on kasutanud laialdast testimist, nakatunute arv on stabiilne kõikudes 200-300 juhu ringis päevas. Norras on kehtestatud ranged piirangud.

c. Taani, sarnaselt Rootsiga, kasutab vaid tõsisemate haigusjuhtude testimist ja nakatumise kõver sarnaneb Norrale.

d. Uute nakatunute arv kõigis Põhjamaades (Norra, Taani, Rootsi, Soome, Island ja Eesti) on viimasel paaril nädalal olnud 10% piires vaatamata erinevatele meetmetele või testimise strateegiatele – peaaegu kogu rahvastiku testimine Islandil, laialdane testimine Norras või piiratud testimine Taanis ja Rootsis.

e. Saksamaa hakkab silma madala suremuse poolest. Üheks põhjuseks suhteliselt noorem nakatunute populatsioon - >60av 20% Saksamaal vs 56% Itaalias.

Ülejäänud maailm

9. Ameerika Ühendriikides on nakatumine tõusuteel ja juba praeguseks on nakatunute arvu poolest Ameerika Ühendriigid maailmas esikohal.

10. Teised riigid, valdavalt majanduslikult halvamas olukorras olevad kui Euroopa ja Ameerika Ühendriigid, raporteerivad suhteliselt madalat uute nakatunute hulka. Põhjused oleks vaid spekulatsioon.

Huvi pakkuvad küsimused

11. Testimine– laialdaselt on kasutusel PCR-l põhinev testimine, mis nõuab nii testimaterjali kogumist kui ka selle analüüsimist spetsialistide poolt ja vastuse saamine võtab aega (3-4 tunnist kuni ööpäevani). Turule on lubatud nn. kiirtestid, kus vastuse saab 15 minuti kuni poole tunniga. Need testid nõuavad ka spetsiaalse aparatuuri olemasolu ja on kasutatavad meditsiiniasutustes. Samas on need haigete operatiivseks käsitlemiseks hädavajalikud. Turule on jõudnud kodused testid, mis suures enamuses põhinevad antikehade määramisel. Kuigi varased antikehad (IgM tüüpi) tekivad mõnedel haigetel juba teisel sümptoomide päeval, võtab see keskmiselt aega 5-6 päeva. Seega sobivad need testid isikute kindlaks tegemiseks, kes koronaviirusega on kokku puutunud ja kes ei pruugi sellest olla teadlikud, kuid on ebapiisavad ägedate haigete leidmiseks ja nende varaseks isoleerimiseks. Siiani ECDC ja WHO nende testide kasutamist ei soovita, aga paljud riigid, sealhulgas ka Eesti, mõtlevad tõsiselt, kus nende testide kasutamisest abi võiks olla.

12. Kogu elanikkonna testimine– kogu elanikkonna testimine viiruse kandluse suhtes võib olla eksitav. Esiteks on tegemist väga tundlike meetoditega ning võimalikud vale-positiivsed tulemused. Teiseks, tänane negatiivne test ei pruugi anda kindlust, et see test homme positiivne poleks. Küll annaks haiguse levikust ülevaate viirusvastaste antikehade hindamine ehk seroepidemioloogilised uuringud. Minule teadaolevalt käib niisugune uuring Hollandis, aga ilmselt teevad seda ka teised riigid.

13. Sotsiaalne distantseerumine– kruiisilaeva Diamond Princess tehtud uuringud, mis valdavalt põhinevad kogute andmetele ja modelleerimisele näitavad, et pärast karantiini kehtestamist oluliselt langes teiste reisijate ja meeskonna nakatamine. Samas aga suurenes ühes kajutis olevate isikute nakatumise tase. See on veelkordne tunnistus, et sotsiaalne distantseerumine on efektiivne meetod nakkushaiguste leviku piiramiseks.

14. Maskid– suhteliselt lihtne meede ellu viia, aga väga raske leida teaduspõhist infot. See on ka põhjuseks miks maailma suured (CDC, Public Health England, WHO ja Aasia riikide tervishoiu eksperdid) annavad vastandlikke soovitusi just tavaelanikkonnale. Meditsiiniasutuste ja meditsiiniliste protseduuride tegemiseks on maskide kandmise soovitused selged. Soovituste andmist paratamatult takistab ülemaailmne maskide ja muude kaitsevahendite puudus.

15. Asümptoomsed viiruse kandjad ja nende osa haiguse levitamisel– kruiisilaeval Diamond Princess oli asümptoomseid viiruskandjaid keskmiselt 17,8%. Kuna seal oli ka piisavalt sümptomitega isikuid ja esialgu ranget karantiini polnud, siis on raske öelda kuidas haigus täpselt levis.

16. Viiruse levik–  koroonaviirus on inimeste viirus ja levib ennekõike inimeste vahendusel kas rääkimisel, aevastamisel, köhimisel väikeste süljepiiskade vahendusel. Koroonaviiruse levik õhu kaudu või nakatunud pindade sealhulgas riiete kaudu on siiani lõplikult tõestamata. Viiruse RNAd on leitud, samuti on leitud elusaid viiruseid ülalloetletud materjalidest, kuid kui suur osa nakatunutest on viiruse saanud omamata kontakti nakatunud inimesega, pole selge.
17. Immuunsuse teke– kõik uuringud, mis on vaadanud antikehade teket on leidnud immuunsuse tekke 100% nakatunutest, sõltumata kas sümptoomid olid või mitte. Nagu ülalöeldud tekivad mõnedel inimestel varased antikehad juba esimestel päevadel. IgG tüüpi antikehad tekivad teisel nädalal nagu oodata võiski.

18. Kas nakatuvad vaid vanad inimesed– see väide pole õige. Nakatumine on üsna sarnase sagedusega kõigis eagruppides, aga lapsed põevad suhteliselt kergelt ja kõige raskemate tagajärgedega on COVID-19 just vanuses 70+ ja veelgi enam 80+.

19. Ravimid ja vaktsiinid– ühtegi ravimit koroonaviirusele registreeritud pole ja erinevas arengufaasis on 44 vaktsiini, milledest 3 on jõudnud kliiniliste katsetusteni. Ravimtest on kliinilistes katsetustes remdesiviir, mis esialgu arendati Ebola viiruse raviks, ritonavir/lopinaviir, mida kasutatakse HIV infektsiooni raviks, hüdroksüklorokviinsulfaat, mida on aastaid kasutatud malaaria ja liigespõletike raviks ning tocilizumab ( IL-6 retseptori vastane antikeha), mis siiani on näidustatud reumatoid- ja juveniilse artriidi raviks. Arendamisfaasis on spetsiifilised viirusvastased antikehad. Lisaks on arendamisel ja Hiinas ka kasutatud hüperimmuunset plasmat, ehk COVID-19 tervenenutelt saadud plasmat. Arendusfaasis on ka viiruspetsiifilised antikehad.

20. COVID-19– kuigi suur enamus nakatunutest põeb haigust kergete sümptoomidega vajavad 5-25% haigetest haiglaravi ja nendest omakorda pooled kuni 1/3 intensiivravi. Peamiseks haiguseks on raske kopsupõletik koos täiskasvanute respiratoorse distressi sündroomiga. Ennekõike intensiivravi saavaid haigeid iseloomustab pikk ja raske haiguse kulg. Kui vaadata Hiinat, kus puhang lõppes kuu või enam tagasi ja kus puhangu perioodil oli kriitilises seisundis haigeid >10 000. Aga veel ka veel tänasel päeval, ajal mil uusi haigestunuid lisandub <100, on kriitilises seisundis 742 haiget ja iga päev lisandub mõni uus surmajuht.

Eesti olukord

21. Praeguseks on Eestis avastatud 679 nakatunut. Nakatumise epitsenter on Saaremaal, kus nakatunud on praegustel andmetel umbes 0,7% elanikkonnast. Isalandi teadlaste andmetele on Islandi populatsioonist massilise PCR testimise tulemusel nakatunud 1% elanikkonnast.

22. Eestis registreeritud juhtude kõver sarnaneb kõige rohkem Taani-Norra kõverale, kasv umbes 10% ööpäevas. Kas see tähendab, et Eesti on nn. lameda nakatumise kasvuga riik, kus puhang kestab kaua (soomlaste andmetel 18 nädalat), on praegu veel vara öelda.

23. Haiglaravi on vajanud 70 inimest, kelledest praegu on haiglaravil 56. Kolmanda astme intensiivravil on olnud 12 haiget, kelledest 10 viibib praegu kriitilises seisundis.

24. Surnud on 3 inimest, kõik vanuses >80 aasta.

Kokkuvõte

Koroonaviiruse pandeemia vaibumise märke väljaspool Aasiat veel ei näita
Edukaks on osutunud riigid, kes on suutnud haigestumise vanemaealiste hulgas võimalikult madalamana hoida

Parimad strateegiad epideemia kontrollimiseks tunduvad olevat sotsiaalse distantseerumise kehtestamine, testimine koos sellele järgneva positiivsete range isoleerimisega, kontaktsete isoleerimine ja nende jälgimine ning eakate haigusest eemale hoidmine.

Karantiinist ja rangest sotsiaalsest distantseerumisest eemaldumise strateegiat ühelgi riigil veel pole, aga sellele tuleb mõelda.